Manejo Quirúrgico del Estadio I - II

Dr. Alvaro L. Gómez Rodríguez.

 El carcinoma de la glándula mamaria en nuestro país representa en la mujer venezolana la 2da causa de muerte por cáncer,  después del carcinoma de cuello uterino.

 En Venezuela la incidencia del cáncer de mama es de 21,20 por cada 100.000 mujeres, con una tasa de mortalidad del 8.65.

 Al revisar las estadísticas internacionales, de los países industrializados, en donde el cáncer de mama representa la principal causa de muerte oncológica en la población femenina, la tendencia es la de observarse un incremento en el diagnóstico de ésta patología en estadios tempranos, Estadio I y II, lo que representa aproximadamente el 75 % de la totalidad de los casos que se diagnostican.

 Esta realidad es muy diferente en nuestro país, no teniendo un porcentaje claro de diagnósticos en éstos estadios clínicos, pero nuestra impresión es que el  mayor porcentaje de los diagnósticos de cáncer de mama lo hacemos en estadios avanzados, Estadios III y IV.

 Historia.

 El concepto clásico de Halsted en el que se consideraba al cáncer de mama como una enfermedad en principio localizada en la glándula mamaria, que progresa de forma centrífuga hasta que adquiere capacidad para emitir émbolos neoplàsicos, que alcanzan por vía linfática los ganglios locoregionales, hizo que se desarrollara una técnica quirúrgica basada en éste principio, con la idea de

 lograr un control locoregional de la enfermedad.

 Para ello la cirugía propuesta es la extirpación  de la mama en forma amplia incluyendo la piel con los dos pectorales,  los ganglios linfáticos  supraclaviculares y los ganglios de los 3 niveles de la axila (Mastectomìa radical de Halsted)

 Sin embargo, la recidiva o recaída locoregional y la aparición de metástasis a distancia eran lo frecuente, por lo cual la mayoría de los cirujanos en la búsqueda de disminuir los porcentajes de recaídas, sobre todo en la región de la mamaria interna, desarrollan técnicas cada vez más amplias y mutilantes.

(Urban,Sugarbaker,Prudente).

 Estas intervenciones caen en desuso, sobre todo con el perfeccionamiento de las máquinas de radioterapia y la sistematización de su utilización en cáncer de mama.

 El primer estudio, aunque  retrospectivo, es publicado en Inglaterra, en 1948,en  el cual el DR Mc Whirter, compara la realización de mastectomìa simple más radioterapia con la mastectomìa clásica de Halsted, observando sobrevidas similares en ambos grupos de pacientes a 5 años de seguimiento. 

Entre 1924 y 1927 Geoffrey Keynes, trata únicamente con radioterapia a las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, siguiendo la idea del Dr. Joseph Hirsh en Berlín, quien utiliza en 1914 implantes de radium sin cirugía en el tratamiento de ésta enfermedad.

Hay intentos de no seguir realizando mutilaciones y se comienza a preconizar el concepto de enfermedad sistèmica en cáncer de mama, por ello Mustakalio, en Finlandia y Baclesse, en Francia, son los pioneros en realizar tratamientos no mutilantes del cáncer de mama, utilizando o no cirugía, pero siempre diversas fuentes de energía radiante.

 En 1968 la OMS elabora un ensayo que comienza en el Istituto  per lo Studio e la Cura dei Tumori en Milán, en éste estudio se comparan pacientes en Estadio I , tumores de menos de 2 cts. , con axila clínicamente negativos , realizàndosele a un grupo de mujeres Mastectomìa radical de Halsted y a otro grupo tratamiento conservador que consistió en Cuadrantectomìa más  disección axilar de 3 niveles, seguida con radioterapia ala glándula mamaria

  En 1995 se hace una evaluación de 18 años de seguimiento de éste estudio randomizado, observàndose resultados similares en cuanto a sobrevida y período libre de enfermedad.

 Comienza la era moderna del tratamiento conservador de la glándula mamaria en estadios I y II de cáncer de mama.

 Estudios Randomizados: Tratamiento Conservador de la glándula mamaria.

 Institución       Años      Cirugía      SV  años

Los resultados de los estudios anteriores ponen de manifiesto de que el tratamiento conservador de la mama es tan satisfactorio para pacientes tanto con ganglios negativos como positivos, y aunque el control local es superior con la mastectomìa, la recidiva local en el tratamiento conservador de la glándula mamaria, cuando se produce, ésta es controlable y no afecta en la mayoría de las pacientes su sobrevida.

 En Junio del año 1991 en una Reunión de Consenso del Colegio Americano de Cirujanos, Colegio Americano de Radiología y de la Sociedad de Cirugía Oncológica se establecen las contraindicaciones absolutas y relativas para realizar o no un tratamiento conservador de la glándula mamaria.

 Contraindicaciones Absolutas:

 1.   1er ò 2do trimestre de embarazo.

 2.   Dos ò más tumores evidentes en cuadrantes diferentes de la mama.

 3.   Microcalcificaciones  difusas en la mama de tipo indeterminado ò características de malignidad.

 4.    Historia previa de radioterapia sobre la región mamaria.

 Contraindicaciones relativas

 1.    Relación volumen tumoral/volumen mamario

 2.   Historia de colagenosis (lupus,etc)

 3.   Gran volumen mamario

 4.    Localización retroareolar del cáncer.

 Selección del paciente - Abordaje quirúrgico.

 La mastectomìa en sus diversas formas (radical, radical modificada) ha sido tradicionalmente la cirugía indicada en  la mayorías de las pacientes con  cáncer de mama Estadio I y II, pero hemos observado que un tratamiento conservador de la mama, bien indicado tendrá similares resultados en la sobrevida de los pacientes.

 Para ello es requisito indispensable ser rigurosos en:

 1.  Historia clínica.

 2.   Examen físico.

 3.  Estudio de imágenes, con detalles en su evaluación: Mamografía,ecografía,resonancia magnética..

 4.  Evaluación histològica de la pieza quirúrgica.

 La finalidad del tratamiento conservador es:

 1. Control locoregional satisfactorio

2.  Conservación de la mama con resultado estético adecuado

3.   Mejor tolerancia psicológica y de relación social.

 En nuestro centro al decidir el tratamiento conservador realizaremos:

 1.   Mastectomìa parcial oncológica: extirpación del tumor con un margen entre éste y el borde de

       resección de la pieza quirúrgica no menor de 1 cts.

 2.   Disección axilar del nivel I y el II

 3.   Radioterapia a la glandula mamaria. 

4.    Radioterapia al resto de áreas de drenaje dependiendo de factores de riesgo para recaídas.

 Puntos Controversiales.

 Tipo histológico.

 No existe contraindicación alguna dependiendo del tipo histológico, siempre que se trate de un carcinoma ductal ò lobulillar infiltrantes.

 Tamaño de la Lesión

 En nuestro centro realizamos procedimiento conservadores de la mama hasta 3 cts. , pero lo importante es la relación  entre el volumen tumoral y el volumen mamario que permita márgenes de tejido mamario adecuados y sin tumor.

 El NSABP-B06 incluye pacientes hasta 4 cts. y en el EORTC pacientes con tumores hasta 5 cts. y los resultados no mostraron diferencias entre  mastectomìa radical modificada y el tratamiento conservador de la mama.

 Componente Intraductal extenso.

 Este es un elemento histológico importante para conseguir el control locoregional de la enfermedad. La presencia de un CIE mayor de 25 % con márgenes negativos no contraindica el tratamiento conservador de la mama.

 Radioterapia

 En el tratamiento conservador de la mama la RDT està siempre indicada, no existiendo en los actuales momentos datos que permitan seleccionar un subgrupo de pacientes  que no obtengan beneficio significativos de la aplicación de éste tratamiento.

 Por otra parte es necesario siempre la aplicación de una sobreimpresiòn ò boost a la cicatriz y al lecho tumoral, el no hacerlo aumenta en forma considerable la recidiva.

Axila.

 La exploración quirúrgica de la axila tiene como finalidad establecer el estadio de la enfermedad, conocer el estado metastàsico de los ganglios lo cual influirá en el tratamiento sistèmico de las pacientes, nos permite conocer el pronóstico y para algunos autores la disección ò vaciamiento axilar tiene valor terapéutico.

 El protocolo NSAPB B06 establece que el estudio de 6 ganglios axilares sirve para estadificar correctamente una axila. 

Recientemente se ha incorporado a la cirugía de la mama la técnica del ganglio centinela, que no es más que la identificación del primer ganglio hacia donde drena el tumor localizado en la glándula mamaria.

 Indicaciones de ganglio centinela:

 1.       Tumores menores de 25 mm.

2.       Axilas clínicamente negativas

3.       Cualquier localización en la glándula mamaria

4.       Multifocalidad en un área comprendida entre 3 y 5 cts. de diámetro

 Contraindicaciones:

 1.       Axilas clínicamente positivas

2.       Embarazo ò lactancia

3.       Cirugías previas en la axila

4.       Multicentricidad.

5.       Quimioterapia primaria

 Es importante que el grupo que realice la técnica tenga un porcentaje de falsos negativos del 5 % y un porcentaje de exactitud diagnóstica de ganglio (s) centinelas (s) mayor del 95 %.

 Conclusiones  

El cáncer de mama Estadio I: T1NoMo

                              Estadio II A: ToN1Mo

                                                    T1N1Mo

                                                    T2NoMo

                              Estadio II B: T2N1Mo

                                                   T3NoMo

 2. El tratamiento quirúrgico :

 1.       Mastectomìa parcial oncológica con disección axilar y radioterapia

2.       Mastectomìa radical modificada

3.       Mastectomìa Radical Modificada con reconstrucción inmediata.

4.       Ganglio centinela en casos seleccionados

3. En los actuales momentos si la paciente amerita tratamiento sistèmico decisión que se toma basándose en los factores pronósticos aportados por la anatomía patológica, la secuencia deberá ser: Tratamiento sistèmico (quimioterapia) después radioterapia.

 Bibliografía

 1.   Moore,Michael. Patient Selection Criteria for Conservation Surgery Versus Mastectomy:Memorial   

       Hospital Breast Service experience. World J Surg.18,58-62,1994

2.   Registro Central de Cancer. Venezuela 2001 M.S.D.S

3.   Silva,Orlando. Breast Cancer,2000, pag 78-90

4.    Moore, Michael. The Surgical Management of Primary Invasive Breast cancer. Ca-A Cancer  Journal for Clinicians CA 45: 279-288,1995.

5.   Hernàndez, Gerardo. Tratamiento Conservador en Cáncer de Mama. 2002, pag.217-232

6.   Tejerina, Armando. Medicina Legal en patología Mamaria 2002 pag 213- 227

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